Cohérence, raison et paradoxe. L’anthropologie de la maladie aux prises avec la question de la rationalité. Sylvie Fainzang

N°3 Automne 2001

SANTÉ ET MALADIE : QUESTIONS CONTEMPORAINES

Sylvie Fainzang

 

On parle beaucoup, aujourd’hui, du malade comme acteur, auteur de ses actes, maître de ses choix et de ses décisions. C’est la position de divers courants (interactionniste, herméneutique, etc.) qui vaut aux sciences sociales en général, et à l’anthropologie en particulier, de porter une attention plus grande aux raisons qui poussent les individus à faire ce qu’ils font. On a pu ainsi montrer que le malade a ses raisons que les professionnels de la santé ignorent. Pour autant, le sujet est-il toujours un être agissant rationnellement ? Ses choix de conduites sont-ils toujours conscients, délibérés, obéissant à des logiques culturelles ou sociales explicites?  L’usage que je fais du mot “ sujet ” n’implique pas de considérer les patients comme des êtres passifs, totalement dépourvus du rôle d’acteurs dont de nombreux chercheurs en sciences sociales les créditent aujourd’hui, pas plus qu’il ne suppose de leur reconnaître une totale indépendance. Comme je m’en suis expliquée ailleurs (Fainzang, 2001), il vise à faire référence au caractère à la fois agi et agissant de l’individu, c’est-à-dire au rôle en partie choisi et en partie imposé que celui-ci est amené à jouer. L’individu est un Sujet comme l’est le sujet du verbe, c’est-à-dire auteur, et parfois maître de ses actes, mais il est aussi sujet comme l’est le sujet du roi, c’est-à-dire en partie assujetti ou inféodé à une force qui le dépasse, en l’occurrence aux déterminants sociaux, au contexte politique et aux influences culturelles, autrement dit à d’autres lois et d’autres règles que les siennes propres.

 

La question de la rationalité dans la réflexion anthropologique

L’objet de cet article est de présenter un projet de recherche, ou plus exactement le cadre problématique d’une recherche en cours sur la rationalité des conduites individuelles dans le domaine de la maladie. La question de la rationalité est un aspect fondamental de la réflexion anthropologique. Elle intéresse au premier chef l'anthropologie sociale en général en ce qu'elle s'articule directement à l’étude des divers systèmes de pensée. Mais elle est également fondamentale dans le champ de la santé et de la maladie, dans la mesure où elle est toujours réinterrogée lorsqu'il s'agit de comprendre et d'évaluer les comportements de santé des individus et leurs choix de conduite en matière de prévention et/ou de guérison. Cette question est généralement examinée dans le cadre d'une comparaison entre différentes sociétés, spécialement entre les sociétés dites traditionnelles et les sociétés modernes, et par conséquent dans le cadre de ce qu'on appelle le Grand Partage. Les anthropologues s'interrogent ainsi sur les critères de la rationalité qui puissent être valables pour toutes les cultures et certains se sont notamment demandés si les sociétés traditionnelles qui croient dans la sorcellerie ou la magie étaient moins rationnelles que les sociétés modernes. Sur ce sujet, Horton (1967) avait proposé une réflexion sur les mécanismes de la pensée en montrant que la pensée religieuse traditionnelle et la pensée scientifique moderne étaient sous-tendues par une volonté de trouver une théorie explicative des phénomènes, procédant toutes deux de la référence à des entités théoriques et à l'abstraction. Cette approche l’amena à considérer les systèmes religieux traditionnels comme des modèles théoriques apparentés à ceux des sciences ¾ la différence entre elles tenant plutôt à des différences de langage de leurs modèles théoriques respectifs ¾ et à reconnaître l'existence d'une rationalité non-scientifique. Suite aux nombreux débats auxquels ses travaux donnèrent lieu, il nuança son point de vue. Toutefois, il continua à faire valoir les continuités entre traditionalisme africain et modernisme occidental en tant que formes diverses d’une même entreprise cognitive, tout en soulignant ce qui les sépare, distinguant en particulier la foi dans la tradition et la foi dans le progrès et opposant le traditionalisme cognitif au modernisme cognitif (Hollis et Lukes, 1982).

Dans la plupart des cas, cependant, c'est l'opposition magie/science qui sert de prémisses à la réflexion et l'objectif reste la confrontation de modèles de sociétés différentes. La question de la rationalité est toujours envisagée dans ses rapports avec la croyance, reléguant le contenu de la pensée même à la sphère de l'irrationnel (Good, 1994). Or, l'approche de cette question ne se réduit pas à l’examen des faits de croyance. Elle suppose de décrypter les logiques sociales et symboliques qui ordonnent les conduites, quand bien même celles-ci ne sont pas nécessairement sous-tendues par des “ croyances ” irrationnelles.

 

La question de la rationalité en anthropologie médicale

A cet égard, la rationalité est une question centrale parmi celles que soulèvent les conduites des patients confrontés à un épisode de maladie. Dans le champ de l'anthropologie médicale, elle a été abordée par Kleinman à travers son concept de “ modèles explicatifs de la maladie ”, qui visait à désigner le discours qu'élaborent les malades pour donner un sens cohérent à la fois aux symptômes, aux causes perçues, aux circonstances, aux traitements, et donc à l'expérience globale vécue de la maladie. Face à l'utilisation de tels modèles, Young a souligné le danger de réduire la logique des systèmes médicaux à une logique mécaniste de type cause-effet, et a remis en question l'idée de l' “ homme rationnel ”, postulé tant par les anthropologues que par le monde médical.

Comme le rappelle Massé dans un excellent article sur ce sujet (1997), la question de la rationalité a soulevé un large débat parmi les anthropologues dans la revue Culture, Medicine & Psychiatry (1981), et dans de nombreux ouvrages (Tambiah, 1990 ; Taylor, 1982 ; Good, 1994). Les uns firent valoir les critères de définitions de la rationalité. (Massé rappelle à ce propos le débat entourant la centralité du critère de “ cohérence ” de la pensée, et la critique que Tambiah a adressée à Taylor concernant l'usage abusif fait de ce critère pour définir la rationalité des comportements liés à la maladie). Les autres proposèrent une approche relativiste de cette question, en posant que les pratiques supposées irrationnelles ont leur propre rationalité puisqu'elles font sens à l'intérieur d'un système de croyances (avec par exemple le concept de “ rationalité contextuelle ” de Lukes)[1] , une discussion à laquelle se joindra plus tard Massé (1997), de manière approfondie et stimulante, en dénonçant ce qu’il appelle les trois “ mirages ” de la rationalité.

Cependant, le débat a largement tourné autour de problématiques cognitives. D'ailleurs, c'est avec une approche qui emprunte à la psychologie cognitive, que Young lui-même a proposé de s'interroger sur les structures mentales que mobilise l'utilisation, par les malades, des “ modèles explicatifs de la maladie ” et qu'il a tenté d'identifier les opérations cognitives par lesquelles différentes formes de connaissance sont utilisées et produites, même si c'est pour montrer que le contexte social fournit des modes de connaissance autres que le raisonnement théorique. D’une manière générale, la discussion sur la rationalité tourne donc essentiellement autour d'une théorie de la connaissance, et de nombreux auteurs cantonnent la réflexion à des situations où des croyances données grèvent la possibilité que les individus ont d'agir de façon rationnelle, du point de vue biomédical.

 

La pluralité des logiques

Un renversement de perspective devrait permettre d’examiner les pratiques d'acteurs réputés avoir des convictions rationnelles ou agissant rationnellement, pour déceler ce qui les construit culturellement, sans se limiter à la question de la croyance. De même que certains anthropologues se livrent aujourd'hui à une critique salutaire de l'idée du Grand Partage, c'est-à-dire d'une opposition irréductible entre Nous (les Occidentaux) et les Autres, de même il y a lieu de remettre en question la coupure postulée et admise entre monde savant et monde profane ou même entre malades informés et malades désinformés, dont la ligne de césure ne recouvre pas la frontière entre comportements rationnels et irrationnels. Autrement dit, il convient de réexaminer cette question à l'intérieur d'un même contexte culturel et non pas de la mesurer à l'aune d'une autre logique : les sociétés traditionnelles face aux sociétés occidentales ou les patients face à la biomédecine.

On sait aujourd'hui que ce qui est en jeu dans les démarches thérapeutiques est loin de se définir en termes d'efficacité seulement biomédicale, et il est désormais admis que les conduites des patients répondent à de multiples raisons qui ne sont pas exclusivement thérapeutiques. Les sciences sociales s’accordent pour dire que les comportements des patients sont souvent considérés comme irrationnels du point de vue médical parce qu'ils échappent aux directives médicales, mais qu'ils n'en ont pas moins leur propre rationalité dans la mesure où ils obéissent à d'autres logiques et qu'ils sont fonction de la perception que le patient a de sa maladie et de l'efficacité de son traitement. L'absence de rationalité n'est pas l'absence de logique. Une logique étant un mécanisme par lequel une action est conforme à un but recherché, la question à laquelle les sciences sociales tentent de répondre aujourd'hui est : quel mécanisme organise les choix ? A quelle logique ils obéissent ? De fait, des formes différentes de logiques sous-tendent les comportements de patients : stratégies relationnelles, protestation contre les valeurs et normes dominantes (Douglas, 1992), comme l’ont montré les nombreux travaux menés sur les comportements face au sida et à la prise de risque. Mais l'accent est alors mis sur le sens et la portée du risque pris, dans un contexte où l'objectif poursuivi est bien autre que thérapeutique. Mes propres travaux (qui proposaient d'examiner les enjeux qui sous-tendent les choix de conduites en apparence irrationnelles des patients, par delà la question de la croyance, ont contribué à montrer que des logiques autres que médicales sous-tendent les comportements. J'ai notamment montré (Fainzang, 1986 ; 1989 ; 1996) la cohérence qu'elles entretenaient avec la poursuite d'une efficacité sociale ou en réponse à d’autres enjeux sociaux.

 

Rationalité et paradoxe

Toutefois, par delà cet acquis, il reste à s'interroger sur les comportements de malades qui semblent contraires à leur propre rationalité. En effet, les observations de terrain réalisées lors de recherches précédentes m'ont permis de repérer des situations dans lesquelles les individus, toutes origines sociales et culturelles confondues, ont des comportements contraires à l'effet qu'ils recherchent. Par exemple, l'étude sur les anciens alcooliques avait permis de repérer des comportements qui étaient adoptés en vue de se prémunir contre la consommation d'alcool et qui, paradoxalement, créaient les conditions de la rechute. C’est le cas par exemple d’une femme, alcoolique, qui choisit de rompre avec toutes ses anciennes relations (amicales et familiales) dès lors qu’elle entre dans un mouvement d’anciens buveurs, dans le but de ne plus être au contact de “ buveurs ” et par conséquent de l’alcool. Elle se retrouvera bientôt totalement isolée, dépressive, et replongera dans l’alcoolisme (Fainzang, 1996). J'ai ainsi été confrontée à ce qui me semble être une des difficultés majeures auxquelles se heurtent les anthropologues, à savoir le décalage existant parfois entre les interprétations que les sujets ont de leur maladie et leurs stratégies thérapeutiques, décalage mettant en échec nos convictions concernant la cohérence entre les unes et les autres. En effet, les recours thérapeutiques peuvent répondre à des enjeux divers que ne résume pas la seule recherche d'efficacité, de sorte que le lien qui unit interprétation de la maladie et conduites thérapeutiques n'apparaît pas nécessairement cohérent. Un certain nombre de conduites échappent à une explication en termes de cohérence entre manières de penser et manières de faire. J'ai donc été amenée à m'interroger sur les fondements de comportements [2 qui paraissent en décalage avec la manière dont les individus se représentent leur efficacité.

J'ai alors commencé l'étude de diverses situations où ce décalage peut s'observer et mis l'accent sur les motifs ou les enjeux susceptibles de l'expliquer, en proposant la notion de “ stratégies paradoxales ” (Fainzang, 1997). J'entendais par “ stratégies paradoxales ”, soit des conduites adoptées à des fins thérapeutiques mais qui génèrent des conditions pathologiques susceptibles de renforcer le mal contre lequel le sujet cherche à lutter (comme avec l’exemple de la femme alcoolique évoquée plus haut), soit des conduites identifiables à des recours thérapeutiques mais dont la finalité est de répondre à d'autres enjeux et à d'autres buts que ceux de guérison[3]. Ce sont des stratégies adoptées, de manière explicite, pour résoudre un problème de santé, et de manière implicite, pour répondre à d'autres nécessités, ressortissant à une autre logique[4] . Parler de paradoxe, ce n'est pas dire qu'il n'y a pas de lien entre représentations et pratiques, ni que ce lien est irrationnel, mais que sa cohérence n'apparaît pas évidente au regard de ce qui semble être recherché, en raison du décalage entre les types d'enjeux en présence. La nature paradoxale de ces stratégies ne leur retire pas leur sens, mais les différents enjeux en présence peuvent inverser le sens des actions qu'elles contiennent. Le paradoxe porte alors sur le décalage entre les représentations du mal et les motifs qui président au choix d'un recours, et par delà, sur la nature de l'efficacité recherchée. C'est donc l'inadéquation entre des enjeux contraires, incompatibles ou relevant de registres éventuellement antagoniques, irréductibles l'un à l'autre, qui donne à ces stratégies un caractère paradoxal.

Le choix de subsumer ces diverses situations sous le même terme était lié à celui de penser ensemble des conduites dont la logique apparaît comme non congruente avec la quête de guérison, mais qui ont pour caractéristique commune de répondre à une recherche d'efficacité, fût-elle autre que thérapeutique. Il m'apparut toutefois nécessaire de distinguer par la suite, tirant les fruits d’une discussion avec Raymond Massé sur ce point, d’une part les conduites élaborées à des fins thérapeutiques, mais dont les effets sont contraires, d’autre part les conduites qui sont élaborées à des fins autres que thérapeutiques parce qu'elles sont surdéterminées par d'autres enjeux (le plus souvent d'ordre relationnel)[5] . En effet, il m'a semblé que la notion de “ stratégies paradoxales ” pourrait être utilement réservée aux conduites adoptées à des fins thérapeutiques mais qui génèrent des conditions pathologiques susceptibles de renforcer le mal, et ne pas être étendue à des conduites dont la finalité est autre que thérapeutique. Car il n'y a plus dans ce cas de véritable paradoxe (du moins le paradoxe n’est qu’apparent), mais une logique fondée sur des objets d'une autre nature.

Mais il y a plus : il me semble fécond d'intégrer à l'analyse des conduites qui ne relèvent pas véritablement de “ stratégies ”, c'est-à-dire qui ne sont pas nécessairement délibérées, conscientes, adoptées à des fins déterminés, mais qui témoignent néanmoins d'un décalage entre ce qui les motive et ce en quoi elles consistent. Il ne s'agit donc pas ici d'étudier à quels autres buts répondent les conduites des patients, mais par quel mécanisme, bien que destinées à la résolution de leur mal, elles peuvent entraîner, paradoxalement, son aggravation, et comment elles se rattachent au contexte social et culturel dans lequel elles s’observent. Il s'agit là d'interroger non pas la rationalité des représentations, mais la rationalité des conduites au regard du contexte social, culturel et symbolique dans lequel elles s'élaborent. Cela revient à étudier les logiques hétérogènes qui sous-tendent ces conduites, et à identifier les mécanismes qui produisent ce paradoxe, à l’intersection de logiques symboliques antagoniques[6].

 

Rationalité et médicaments

Un exemple patent de ce que l'on pourrait appeler une conduite paradoxale est celui que m'a fourni une recherche sur les usages de l'ordonnance et des médicaments (Fainzang, 2001) et qui m’a permis de remarquer qu'un certain nombre de patients achètent des médicaments, prescrits ou non, mais ne les consomment pas. Pourquoi ?

Les sciences sociales s'interrogent de plus en plus aujourd'hui sur le problème que pose la mauvaise observance des patients et nombreuses sont les études prenant pour objet l'utilisation irrationnelle des médicaments. L'intérêt des chercheurs s'est tout particulièrement porté sur les personnes âgées en tant que gros consommateurs de médicaments, psychotropes en particulier. J. Collin (1999) évoque à ce propos ce que l’on appelle couramment le problème du “ mésusage ” du médicament, qui se traduit par une hyperconsommation, source de nombreux problèmes de santé. Comme elle le note justement, la démarche qui guide de nombreux travaux se fonde sur deux a-priori : celui d'un comportement généralement scientifique et standardisé de la part des médecins et celui d'un comportement au contraire irrationnel et aléatoire de la part des patients. Collin cherche à repérer les facteurs sociaux à l'origine du mésusage des médicaments, parmi lesquels elle distingue le poids de la demande exprimée par le patient et la symbolique du médicament, pour expliquer ce “ mésusage ”. A cet égard, à travers la manière dont ils appréhendent la question de l'observance, les travaux de sciences sociales tendent aujourd'hui à se classer en deux catégories : les uns estiment que l'inobservance est une forme de régulation exercée par le patient sur sa consommation, comme une action planifiée en fonction de sa perception de la gravité de sa maladie et de l'efficacité du traitement (Collin, 1999). Ce faisant, ils préjugent d'un lien étroit entre représentations de l'efficacité et adoption d'une attitude dans le sens de cette représentation. Les autres considèrent que l'usage des médicaments est sous-tendu par une logique autre que médicale, et que les patients voient leurs actes conditionnés par des logiques sociales complexes qui les éloignent de la rationalité scientifique et médicale. Mais c'est là encore renouer avec l'idée d'une cohérence à d'autres fins que thérapeutiques. Or, dans le cas qui nous occupe, c’est bien parce que les patients sont convaincus de l’efficacité d’un médicament, qu’ils ont fait le choix de se le procurer en vue de sa consommation. Et pourtant, ils ne le prennent pas, quand bien même il est prescrit sur leur demande ou encore acheté sans prescription[7] . La question n’est plus : pourquoi les individus ne prennent-ils pas leurs médicaments ? Mais elle devient : pourquoi les individus ne prennent-ils pas les médicaments qu’ils jugent pourtant efficaces ? Il convient donc d’étudier les mécanismes qui valent aux patients d'adopter des conduites irrationnelles au regard de leurs propres logiques. Il s'agit non pas tant de mettre en évidence la poursuite d'une efficacité sociale au fondement des conduites (éventuellement incompatible avec la poursuite d’une efficacité thérapeutique), mais d'élucider les raisons qui poussent les patients à agir en décalage avec leurs représentations de l’efficacité. C'est donc à ce niveau de complexité qu’il y a lieu de mener les enquêtes, c'est-à-dire de cerner ce qui semble incohérent non pas seulement au regard des logiques médicales, mais au regard même des représentations des malades.

Ces conduites méritent d'être examinées et analysées dans la mesure où elles entrent en conflit non seulement avec ce que les professionnels de la santé attendent des patients, mais aussi avec ce que les individus eux-mêmes cherchent à accomplir, entravant la bonne marche et l'efficacité de leurs recours. Quelles logiques organisent les choix des malades quand les médicaments demandés ne sont pas consommés ? Quels liens entretiennent-ils avec la perception du risque et de leur corps ? Quels mécanismes sociaux et symboliques poussent les patients à agir en dépit de leurs intentions ?

 

Présupposés théoriques

Ces réflexions nous conduisent à refuser d’endosser la radicalité des positions qui incarnent les grands courants en sciences sociales : les structuralistes et les fonctionnalistes d’un côté qui font primer la structure sur l’action et accordent une grande importance à la dimension contraignante de la structure, et les courants interprétatifs et herméneutiques de l’autre, qui donnent une primauté absolue à l’action dans l’explication des conduites, les uns et les autres reposant sur ce que Giddens a appelé “ l’impérialisme de l’objet sociétal ” contre “ l’impérialisme du sujet individuel ”. C’est d’ailleurs ce qui conduit de nombreux auteurs à étudier les actions du sujet en fonction de ses buts, de ses intentions, de ses choix, avec l’idée qu’il est capable d’exprimer ses raisons, sans tenir compte du contexte de cette action. Or, si l’idée de rationalité a un lien avec la question de l’intentionnalité, cela ne signifie pas qu’il y ait toujours conscience, de la part du sujet, des raisons de ses choix ni qu’il soit toujours “ compétent ”. D’ailleurs, lorsque Giddens pose que tous les acteurs sont “ compétents ” et ont une connaissance parfaite des raisons et des conséquences de leurs actes (cf. théorie de la structuration), il reconnaît néanmoins que cette compétence est limitée par l’inconscient et par les conséquences non intentionnelles de ce qu’ils font, et admet le caractère limité du contrôle réflexif qu’un agent peut exercer sur son action. En effet, certains facteurs causaux, admet-il, influent sur l’action sans passer par la rationalisation de l’agent, comme les influences inconscientes et celles qui ont un effet sur les circonstances de l’action[8] . Certes, l'analyse doit prendre en compte la question de l'intentionnalité, trop vite congédiée par certains auteurs, mais on ne saurait pour autant affirmer, avec les théoriciens positivistes de l’utilité, l’existence d’un être rationnel qui sait toujours ce qu’il fait et pourquoi il le fait.

Dans un ouvrage fascinant ¾ et qui fut à la source de mon intérêt pour l’ethnologie ¾, Marshall Sahlins (1980) a bien montré le rôle important que jouent les systèmes symboliques dans un domaine en apparence guidé par la rationalité et l’utilité, comme celui de la production de marchandises, et a plaidé pour une anthropologie dont le rôle n'est pas tant d'identifier les facteurs affectant la rationalité des choix, que de révéler les processus culturels qui, précisément, ne renvoient pas à une logique utilitariste. Les questions que s’est posées Sahlins dans le domaine économique peuvent être déplacées à un autre niveau où jouent les questions d’utilité, d’intentionnalité et de rationalité, qui n’est pas celui de la consommation de marchandises mais de service (les actes thérapeutiques et les médicaments étant d’ailleurs les deux à la fois). Sahlins récuse à juste titre les théories de l’utilité en vertu desquelles la culture serait un précipité de l’activité rationnelle des individus agissant en fonction de leurs intérêts. Ces théories s’appuient d’ailleurs sur les théories économistes des calculs des moyens et des fins chez le sujet humain rationnel[9] , théories qui s’intéressent à l’activité intentionnelle des individus à la recherche de leurs intérêts particuliers et de la satisfaction de leurs besoins. On ne saurait donc se dispenser de prendre en considération l’intentionnalité, non pas pour se livrer à une analyse utilitariste (dont on ne peut qu’admettre les insuffisances), mais pour repérer le décalage entre l’intention consciente, et l’action effective, et mesurer l’écart entre les deux.

Sans doute, certaines de ces conduites pourraient-elles être analysées au moyen de la notion de “ contradiction ”. La contradiction comporte à la fois une opposition de principes structurels telle que chaque principe dépend de l’autre en même temps qu’il le nie, et les effets pervers qui dérivent d’une telle situation (Giddens, 1987). Toutefois, cette notion s’inscrit trop résolument dans la pensée herméneutique, qui prête à l’acteur la pleine conscience de ses actes et de ses choix. La manière dont Elster (cité par Giddens) envisage cette notion n’est guère plus satisfaisante, car il associe la contradiction aux conséquences non intentionnelles de l’action, sous-classe d’effets pervers, qui peuvent résulter des actes intentionnels. Il situe la contradiction dans la disjonction entre les actes individuels et leurs conséquences. Or, le paradoxe n’est pas dans le décalage entre l’acte et ses conséquences, ni entre les conséquences attendues et les conséquences réelles, mais entre l’acte et ce qui le motive, autrement dit entre l’acte et les conséquences attendues.

Si la consommation de médicaments est un domaine où jouent les questions d’utilité, d’intentionnalité et de rationalité, le choix des conduites thérapeutiques est aussi l’expression de logiques symboliques. Admettre ce postulat, c’est reconnaître qu’un certain nombre de conduites peuvent être doublement justifiées (et à ce titre, paradoxales) : à la fois par la volonté de guérir et par des logiques qui échappent à la logique thérapeutique, autrement dit par des logiques antagoniques.

 

Remarques

Bien évidemment, ce type de problématique pose des questions à la fois méthodologiques et épistémologiques complexes. Lorsque Sahlins examine les préférences et les tabous alimentaires parmi les animaux domestiques des américains, en vue de suggérer la présence d’une raison culturelle dans nos habitudes alimentaires, sa réflexion porte sur des choix collectifs, des préférences culturelles. Dans quelle mesure peut-on traiter un comportement récurrent mais non global, comme la non-consommation de médicaments achetés, qui ne s’affirme pas comme un choix collectif mais qui n’en résulte pas de moins de mécanismes culturels et sociaux. Pour individuelle qu’elle puisse être, une conduite paradoxale est une construction qui s’effectue contre (et, en même temps, en relation avec) une pensée collective. Le paradoxe réside dans le fait de se conduire à la fois de façon conforme et de façon contraire à la conduite généralement acceptée, tenue collectivement pour la bonne.

Ainsi posée, la question de la rationalité conserve sa pleine dimension anthropologique. Elle revient non seulement à admettre avec Massé que la préservation de la santé n’est pas la seule rationalité et qu’il existe des rationalités “ divergentes ”, “ alternatives ” à la rationalité utilitariste, mais aussi à poursuivre une interrogation fondamentale dans notre discipline, qui est de savoir : quelles sont les raisons qui sous-tendent les comportements sociaux ? Elle doit permettre de contribuer à cerner les mécanismes ou les systèmes symboliques qui gouvernent en partie les conduites des individus et auxquelles ils donnent leur propre rationalité. L’ “ irrationalité ” des conduites n’est ici ni la conséquence de l’irrationalité des croyances, ni celle de la contradiction entre les actes des sujets et les effets qu’ils produisent, mais la résultante d’un assujettissement de leurs conduites à des logiques symboliques qui l’emportent sur les buts poursuivis.

 

Références bibliographiques

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[1] Lukes (1986) a développé le concept de “ rationalité contextuelle ” pour rendre compte du fait que la signification et le contenu des croyances et des actions, sont conditionnés par le contexte social et que certains comportements apparemment irrationnels apparaissent cohérents et appropriés lorsqu'on les examine à la lumière de ce contexte.

[2] L’usage de la notion de comportements ne doit pas faire illusion. Elle ne doit pas en effet laisser supposer que les situations pathologiques sont envisagées comme la seule résultante de comportements irrationnels de la part des malades. De nombreuses situations sont estimées à risque sans que la responsabilité du malade soit engagée dans son état ou dans le développement de sa maladie. Il s'agit cependant de cerner à l'intérieur des situations où les individus sont placés (et quelle que soit la part de responsabilité, en amont, qu'ils ont dans leur état de santé), la part de responsabilité qu'ils ont dans la cure, les types de choix qu'ils font, les décisions qu'ils prennent et les attitudes qu'ils adoptent pour gérer leur problème de santé.

[3] C’est le cas d’une jeune fille portugaise qui, jugée malade par sa mère et après refusé de consulter un médecin, accepte de se rendre avec elle chez une voyante-guérisseuse, précisément parce qu’elle ne croit pas dans l’efficacité de celle-ci, mais dans le but de sauver la relation qu’elle a avec sa mère dans le contexte d’un conflit familial.

[4] L'anthropologie a en effet pour rôle d'identifier les représentations en vertu desquelles telle conduite est jugée efficace. La question de l'efficacité est d'ailleurs une question centrale dans les travaux qui en relèvent. Il s'agit notamment de savoir pourquoi les gens croient que leurs stratégies sont efficaces. Mais il ne s'agit pas que de cela. Si l'on s'interroge sur la finalité de ces stratégies, la question se pose également de savoir non seulement si la recherche d'efficacité thérapeutique en est toujours le but, et de quelle efficacité il s'agit. Certaines conduites à visée thérapeutique peuvent en réalité répondre à d'autres exigences que celles que le monde médical qualifierait de thérapeutiques.

[5] Même si ces dernières ont également ceci de paradoxal qu'elles courent volontiers le risque d'inclure des conduites éventuellement en contradiction avec les convictions du sujet et par conséquent non congruentes avec ses représentations.

[6] Comme on l’aura compris, il ne s'agit pas de produire un jugement à partir du cadre de référence du soignant ou de l'observateur, du médecin ou de l'anthropologue, mais d'analyser les situations où un paradoxe peut être apparent du point de vue des acteurs eux-mêmes ou de leurs proches.

[7] Une situation fort différente de celle que décrit Collin, où le patient fait le choix de ne pas suivre la prescription, parce qu’elle n’est pas conforme à sa perception de la gravité du mal ou de l’efficacité du traitement proposé.

[8] Ceci devrait suffire à récuser sa thèse principale de la théorie de la structuration, selon laquelle une personne est un agent qui se donne des buts, qui a des raisons de faire ce qu’il fait et qui est capable d’exprimer ces raisons de façon discursive.

[9] Que met également en cause Mary Douglas dans un ouvrage intitulé Rules and Meanings (cité par Sahlins), à qui Sahlins reproche toutefois d’avoir tendance à troquer la valeur sémantique des catégories contre leurs effets sociaux.